Хүүхдийн пиелонефритийн эмнэлзүй, үүсгэгчийн антибиотикт мэдрэг чанар
Салбар : Анагаах ухаан, эрүүл мэндийн шинжлэх ухаан
Улсын дугаар : 2769
Хамгаалсан он : 2012
Түлхүүр үг : Пиелонефрит, Гэдэсний савханцар (Escherichia coli), Давсаг-шээлэйн сөргөө, Полимеразын гинжин урвал, Антибиотикт тэсвэржилтийн blaTEM-SHV-CTX-M ген
Аннотаци
Пиелонефрит нь бөөрний аяганцар-тэвшинцрийн тогтолцоо улмаар бөөрний цуллагийн завсар эд, сувганцрыг давамгайлан гэмтээдэг нянгийн гаралтай үрэвсэлт өвчин юм. Уг эмгэг насанд хүрэгсдэд
8.5% тохиолддогийн 50-75% нь хүүхэд насанд эхэлсэн байдаг байна. Пиелонефрит нэг нас хүртэлх хүүхдэд хүйс тэнцүү тохиолдож, 3-аас дээш насанд эмэгтэй хүүхэд илүү өвчилж, 11-16 насанд эмэгтэй хүүхдэд хамгийн өндөр тохиолдол ажиглагддаг (42±
3.2%) байна
2. Пиелонефрит эмэгтэй, эрэгтэй хүүхдэд 2:1-ийн харьцаатай тохиолддог ажээ. Пиелонефрит нь шээс дамжуулах замын эрхтэний ба бөөрний бус эрхтэний талаас янз бүрийн хүндрэл (папилонекроз, артерийн даралт ихсэх г.м) үүсгэдэг байна.Сүүлийн жилүүдэд пиелонефритийн өвчлөл ихсэж буйг экологийн үйл явцтай холбоотой гэж үзэж байгаа ба тухайлбал бодисын солилцооны өөрчлөлт, хүн амын дунд харшил ихсэж байгаа ялангуяа хүүхдийн практикт төрөл бүрийн хүнсний нэмэлт бүтээгдэхүүнийг их хэрэглэж байгаа, дисбактериоз, туяаны нөлөөлөл, ундны усны зохимжгүй байдал нөлөөлж байна гэж үзэж байна.Гадаадын зарим судлаачдын мэдээгээр пиелонефрит нь хүүхдийн нийт өвчлөлийн 5%6, харин эмнэлэгт хэвтсэн хүүхдийн
0.8-
5.8%-д илэрч байжээ.Пиелонефритийг Грам эерэг, Грам сөрөг бактерийн аль нь ч үүсгэдэг байна. АНУ-ын судлаач R.E.Heiberger-ийн судалгаагаар E.coli, Klebsiellа pneumoniae, Enterobacter, Рroteus, Pseudomonas зэрэг Грам сөрөг бактериуд, мөн Enterococcus, Staphylococcus Saphrophiticus, group B.Streptococcus зэрэг Грам эерэг бактер зонхилон үүсгэж байжээ.Эдгээрийн дотроос зонхилон үүсгэгч бактер E.coli бөгөөд тухайлбал АНУ-ын Пенсилванийн Их сургуульд хийгдсэн судалгаагаар хүүхдэд тохиолдож буй пиелонефритийн 70-95%-д E.coli илэрч9 харин Энэтхэгт хийгдсэн судалгаагаар E.coli
88.1%, Pseudomonas aeruginosa
7.1%, Klebsiella pneumonia
4.8% тус тус илэрч байжээ. E.coli-ийн 01; 02; 04; 06; 07 ийлдэс бүлгүүд шээс дамжуулах замын халдварыг зонхилон үүсгэдэг байна. Английн зарим судлаачдын судалгаагаар шээс дамжуулах замын эрхтэний халдварын шалтгааны 68-аас дээш хувийг Е.coli, Proteus mirabilis 12%, Staphylococcus saprophyticus epidermitis 10%, Streptococcus faecalis 6%, Klebsiella pneumoniae 4%-г тус тус эзэлж байжээ.Хүүхдийн бөөр-шээс дамжуулах замын эмгэгүүдийг эрт илрүүлж ялган оношилох, төгс эмчлэх асуудал бэрхшээлтэй бөгөөд бүрэн судлагдаагүй байна. Ялангуяа гурав хүртэлх насны хүүхдийн бөөр-шээс дамжуулах эрхтэний эмгэгүүдийн бүтэц, тархалт, эмнэлзүйн онцлогийг өргөн судлах нь онолын төдийгүй практикийн чухал ач холбогдолтой. Учир нь олон судлаачдын судалгааны баримтаас үзэхэд гурав хүртэлх наснаас эхлэн бөөр-шээс дамжуулах замын эрхтэн-тогтолцооны эмгэгүүд мэдэгдэхүйц ихэсдэг байна.
Пиелонефрит, цистит, шээс дамжуулах замын халдвар зэрэг өвчний оношууд зонхилон тогтоогддог ч эмнэлзүй, лабораторийн шинжилгээнүүдийн дүнгээр онош батлагдахгүй, эсвэл бага насны хүүхдэд өвчний шинж бүдэг илэрдгээс оношилогдохгүй буюу дутуу үнэлэгдэж улмаар гурван нас өнгөрсөн үедээ хэдийнээ архагшсан байх нь тохиолддог байна. Сүүлийн 5 жилд УЭНЭШ Төвийн Бөөр-Дотоод шүүрлийн эмгэг судлалын тасагт бөөр-шээс дамжуулах замын эрхтэний эмгэгээр хэвтэж эмчлүүлсэн 3709 хүүхдийн 741(
19.97%) нь пиелонефрит оношоор эмчлэгдэж гарсан ба 2005 онд хэвтэн эмчлүүлсэн 745 хүүхдээс 196(
26.30%) нь пиелонефрит оношоор эмчлэгдсэн нь өвчлөлийн эхний байранд орсон байна.Хүүхдийн пиелонефрит өвчний эмнэлзүйн онцлог ба үүсгэгчийн судалгаа манай оронд урьд өмнө хийгдээгүй бөгөөд түүнийг эмчлэх оношилох, урьдчилан сэргийлэх эмчилгээний зохистой арга зүй боловсрогдоогүй байна. Иймд хүүхдийн пиелонефритийн шалтгаан, эмнэлзүйг судлан, үүсгэгчийг тодорхойлж оношилох, эмчлэх ба урьдчилан сэргийлэх аргазүйг боловсронгуй болгох зайлшгүй шаардлагатай байгаа тул бид энэхүү сэдвийг сонгон судалгаа хийлээ.
Судалгааны ажлын зорилго.
Хүүхдийн пиелонефритийн шалтгаан эмнэлзүйн онцлог, үүсгэгчийн антибиотикт мэдрэг чанар, тэсвэржилтийг тодруулах.
Судалгааны ажлын зорилт
1.Хүүхдийн пиелонефритийн нас, хүйсний хамаарлыг тодруулах;
2.Хүүхдийн пиелонефритийн эмнэлзүйн илрэлийг судлах;
3.Хүүхдийн пиелонефритийн үүсгэгч, бактерийн бүрэлдэхүүнийг илрүүлэх;
4.Хүүхдийн пиелонефритийн үүсгэгчийн антибиотикт мэдрэг чанар, тэсвэржилт, тэсвэржилтийн генийн хэв шинжийг илрүүлэх.
Судалгааны ажлын шинэлэг тал
Бидний судалгааны шинэлэг тал нь өөрийн орны нөхцөлд:
1.Хүүхдийн пиелонефритийн эмнэлзүйн онцлогийг нас, хүйсний байдалтай уялдуулан судалсан.
2.Хүүхдийн пиелонефритийн үүсгэгчийг тодруулан антибиотикт мэдрэг чанарыг тодорхойлсон.
3.Хүүхдийн пиелонефритийн үүсгэгчийн антибиотикт тэсвэржсэн байдал, тэсвэржилтийн генийн хэвшинжийг молекул-биологийн аргаар илрүүлсэн.
Судалгааны ажлын хэрэглэгдэхүүн ба арга зүй
Судалгаанд ЭНЭШ (одоогийн УЭХЭМҮТ) Төвийн Бөөр-Дотоод шүүрлийн эмгэг судлалын тасаг, Хүүхдийн Зөвлөх Поликлиникийн Бөөрний эмгэг судлалын кабинет, Бөөрний мэс заслын тасагт хандан 2004-2010 онд эмчлүүлсэн цочмог болон архаг пиелонефриттэй 283 хүүхдийг хамруулан ретроспектив болон проспектив аргаар эмнэлзүйн судалгааг хийсэн.Тусгайлан боловсруулсан аргачлалын дагуу бүх хүүхдээс асуумж бүхий судалгааны картаар мэдээллийг цуглуулан, бодит үзлэг хийж, эмнэлзүйн шинжийг насны онцлог ба пиелонефритийн үед илрэх 3 хамшинжээр үнэлэн дүгнэлээ. Шээсний бактериологи шинжилгээгээр пиелонефритийн үүсгэгчийг тодорхойлон антибиотикт мэдрэг байдлыг тодорхойллоо. Судалгаанд хамрагдсан нийт хүүхдэд бөөр шээс дамжуулах замын эрхтэний хэт авиан шинжилгээ хийж гажгийг оношилон цаашид онош тодруулах шаардлагатай хүүхдэд бөөр шээс дамжуулах замын эрхтэний рентген зураг, радиоизотопийн ба ангиографийн шинжилгээ хийж өөрчлөлтийг дүгнэлээ.Шээсний бактериологийн шинжилгээгээр ялган дүйсэн өсгөврөөс 121 омгийн ялган дүйлтийг лавлагаа аргаар нарийвчлан ялган дүйж зонхилон тохиолдож буй үүсгэгч Грам сөрөг оксидаза сөрөг савханцрын тэсвэржилтийн түгээмэл тохиолдох шалтгаан болох β-лактамазын тэсвэржилтийн генийг полимеразын гинжин урвалд тулгуурлан өвөрмөц праймер ашиглан тодорхойлсон.
Судалгааны ажлын үр дүн
Судалгаанд пиелонефрит өвчний онош батлагдсан 6 хоногтойгоос 17 насны эмэгтэй, эрэгтэй нийт 283 хүүхэд хамрагдсан.Судалгаанд хамрагдагсдыг өвчний явцаар нь цочмог пиелонефриттэй, архаг пиелонефриттэй гэж хуваасан ба цочмог пиелонефриттэй хүүхэд
38.5%(109), архаг пиелонефриттэй хүүхэд
61.5%(174)-ийг тус тус эзэлж байлаа.Насны байдлаар ялгахад нийт хүүхдийн дотор 3 хүртэлх насны 94(
33.22%), 4-7 насны 51(
18.0%), 8-11 насны 48(
17.0%), 12-17 насны 90(
31.8%) хүүхэд байсан ба үүнээс 3 хүртэлх насны хүүхдийн 9(
9.57%) нь 1 сар хүртэлх насны, 19(
20.21%) нь 1 сараас 1 нас хүртэлх, 24(
25.53%) нь 2 нас хүртэлх, 42(
44.68%) нь 2-3 насны хүүхэд байлаа. Эндээс үзвэл 3 хүртэлх насны хүүхэд (
33.22%) илүү олонтоо өвчилсөн байна. Хүйсний байдлыг тодруулахад эмэгтэй хүүхэд 197(
69.61%), эрэгтэй хүүхэд 86(
30.39%) байсан ба (р=
0.0001) эмэгтэй, эрэгтэй хүүхдийн өвчлөлийн харьцаа
2.3:1 байлаа. Хүүхдэд илэрч буй эмнэлзүйн шинжүүдийг ерөнхий хордлогын, өвдөлтийн, шээсний шинж хэмээн бүлэглэн тодорхойлсон ба халуурах, зовхи хавагнах, хоолны дуршил буурах, булингартай шээх, арьс хуурайших, бөөлжих, шөнө шээх, олон дахин шээх, нуруугаар буюу хэвлийгээр өвдөх зэрэг шинжүүд олонтоо илэрсэн бөгөөд халуурах шинж нийт хүүхдийн
52.65%, хоолны дур буурах шинж
46.64%, нуруугаар өвдөх шинж
41.69%, хэвлийгээр өвдөх шинж
24.73%, зовхи хавагнах шинж
27.91%, харин шээсний хэмжээ багасах
40.63%, шээс өтгөн гарах
31.44%, шээс булингартай гарах
28.26%-д нь тус тус илэрлээ.Хүүхдэд илэрсэн ерөнхий хордлогын шинжээр халуурах шинж (р-
0.05) 2 бүлгийн хооронд статистикийн магадтай ялгаатай байлаа. Харин толгой өвдөх, зовхи цэлхийх хавагнах шинжүүд 2 бүлэгт ижил илэрсэн бол хоолны дуршил буурах, бөөлжих, ядрах, арьс цонхийх болон арьс хуурайших шинжүүд цочмог пиелонефритийн үед илүү тод илэрсэн байв. Пиелонефритийн үед зонхилон илрэх өвдөлтийн шинж нийт хүүхдийн 188(
64.40%)-д илэрсэн бөгөөд үүнээс бүсэлхий нуруугаар өвдөх шинж 118(
41.71%), хэвлийгээр өвдөх шинж 70(
41.71%)-д нь илэрсэн ба харин энэхүү 2 бүлгийн хооронд статистикийн магадтай ялгаа илэрсэнгүй.Шээсний шинжийг тодруулахад дүлж шээх, шээхэд эмзэглэх, ойрхон бага багаар шээх, шээсний хэмжээ багасах ба шээсний өнгө өөрчлөгдөн булингартай болох шинжүүд элбэг тохиолдсон ба өвдөлттэй шээх, дүлж шээх болон өтгөн шээх шинжүүдээр 2 бүлгийн хооронд статистикийн магадтай ялгаа илэрлээ.Насны бүлгээр эмнэлзүйг тодруулахад нярай хүүхдэд эмнэлзүйн шинж бүдэг, харин хөхүүл насанд ерөнхий хордлогын шинж давамгайлан тод илэрч байлаа. 4-7 нас буюу цэцэрлэг, сургуулийн бага ангийн насны бүлгийн хүүхдэд ерөнхий хордлогын шинж илэрч байгаа боловч хурц бус, харин өвдөлтийн хамшинж давамгайлж байгаа нь ажиглагдлаа.Харин 8-11 насны хүүхдэд ерөнхий хордлогын шинж бусад насны бүлэгтэй ойролцоо илэрсэн боловч бүсэлхий, нуруу, хэвлийгээр өвдөх шинж олонтоо тохиолдож байгаа нь хүүхэд зовууриа илэрхийлэх чадвартай болсонтой холбоотой байж болох юм. Өсвөр насны (12-17 нас) хүүхдэд толгой өвдөх, хоолны дуршил буурах болон халуурах шинжүүд бусад насныхтай ойролцоо илэрч байгаа боловч халууралт өндөр биш (37оС) түвшинд байсан онцлог ажиглагдсан ба ядрах, өвдөлтийн шинж давамгайлж, бүсэлхий, нуруугаар өвдөх шинж нийт хүүхдийн 2/3-т илэрсэн нь ахлах насны хүүхдэд өвдөлтийн шинж илүү тохиолдож буйг харуулж байна. Хүүхдэд илэрч буй дизурийн шинжийг тодруулахад нярай үед шээсийг ажиглахад живх саад болж байгаагаас ойр ойрхон олон шээж буйг мэдэх боломжгүй учир шээхдээ уйлах, дүлэх шинжээр өвдөлтийг дүгнэсэн болно. Харин 1-3 хүртэлх насанд дизурийн шинж ихсэж байгаа ажиглагдлаа.
Судалгаанд хамрагдагсдын
26.85% нь бөөр-шээс дамжуулах замын ямар нэгэн гажигтай байснаас гидронефрозтой
63.64%, давсаг-шээлэйн сөргөөтэй
11.69%, гипоплазитай
10.39%, поликистозтой
6.49%, аплази ба мегауретртэй
2.60%, бусад эмгэгтэй хүүхэд
14.8%-ийг тус тус эзэлж байсан. Харин архаг пиелонефриттэй хүүхдэд дээрх гажгууд цочмогтой харьцуулвал
18.25%-
3.17%-иар илүү илэрсэн байгаа нь дээрх гажгууд хоёрдогч пиелонефрит үүсэхэд илүүтэй нөлөөлж байж болзошгүйг харуулж байна.Лабораторийн шинжилгээний үзүүлэлтүүдийг үнэлэхэд цусны шинжилгээний үзүүлэлтээр цочмог пиелонефриттэй хүүхдийн
73.7%-д нь улаан эсийн тунах хурд ихэссэн,
61.9%-д лейкоцитоз,
69.7%-д гемаглобин багассан байсан нь цочмог хэлбэрийн үед үрэвслийн процессийн идэвхжил өндөр, харин сийвэнгийн креатининий хэмжээ архаг хэлбэрийн үед
70.6%-д нь ихэссэн нь өвчин архаг хэлбэрт шилжих тутам бөөрний үйл ажиллагаанд өөрчлөлт нилээд орж байна гэсэн дүгнэлтэнд хүргэж болохоор байна. Шээсний шинжилгээгээр 2 бүлгийн хооронд статистикийн үнэн магадтай ялгаа илэрлээ.Судалгаанд хамрагдсан нийт хүүхдэд шээсний бактериологи шинжилгээгээр
60.77% (172/283)-д бактер илэрсэн ба архаг пиелонефриттэй хүүхдийн
50.46%-д, цочмог пиелонефриттэй хүүхдийн
62.07%-д нь бактериури илэрлээ.Өсгөвөрлөгдсөн бактериас E.coli
59.88%, Enterobacteri
26.74%, Proteus
6.40%, P.aeruginosa
4.65%, S.aureus 1.74%, Klebsiella
0.58% илэрсэн ба зарим судлаачид пиелонефритийг цөөн тохиолдолд Citrobacter үүсгэдэг гэсэнтэй адил бидний лавлагаа лабораторид хийсэн судалгаагаар Citrobacter freundii
4.96% (6), Citrobacter koseri
0.83% (1) илэрлээ. Бид лавлагаа лабораторид 121 өсгөврийг нарийвчилсан ялган дүйхэд нийт 14 зүйлийн бактер илэрсэн ба гэдэсний бүлийн Грам сөрөг бактер 92 байснаас E.coli-59, E.cloacae-9, Proteus-7 (Proteus vulgaris-5, Proteus mirabilis-2), K.pneumoniae-7, Citrobacter freundii-6, Citrobacter koseri (diversus)-1, Shigella-2, Enterobacter aerogenes-1, P.aeruginosae-ийн омог 22, A.baumennii-ийн омог 2, Staphylococcus epidermidis-ийн омог 3, S.aureus-ийн омог 1, Enterococcus sp-ийн омог 1 тус тус илэрлээ. Ялган дүйлтийг нарийвчлан тогтоосон 121 бактерийн омгийн 18 антибиотикт мэдрэг чанарыг дискээс нэвчээх ба шингэрүүлгийн аргаар тодорхойлов. Манай оронд тохиолдож буй өргөтгөсөн үйлдэлтэй β-лактамазын генийн хэв шинжийн талаарх тархварзүйг тодруулан, хүүхдийн пиелонефрит өвчнийг үүсгэж буй ӨҮβЛ ялгаруулсан нийт 121 бактерийн омгийг хамруулснаас
73.5% нь цефалотинд,
75.3% нь цефуроксимд,
63.5% нь азтреонамд,
66.1% нь гентамицинд,
56.2% нь тетрациклинд,
74.1% нь триметоприм сульфометоксазолд,
66.7% нь оксациллинд, 50% нь эритромицинд, 50% нь кларитромицинд,
50.5% нь налидиксийн хүчилд, 100% нь сульфометоксазолд тэсвэржилттэй, 57% нь цефокситинд,
58.9% нь цефтазидимд,
68.7% нь нитрофурантоинд,
52.9% нь ципрофлаксацинд тус тус мэдрэг байгаа ба харин карбапенемийн уламжлалын имипенемд
95.5%, аминогликозидын уламжлалын эм амикацинд
93.7% мэдрэг байна.Шинжилгээгээр илэрсэн бактер бүрээр антибиотикт мэдрэг чанарыг тодорхойлоход E.coli-оор үүсгэгдсэн эмгэг нь манай эмнэлзүйн практикт эмчилгээнд өргөн хэрэглэгдэж байгаа цефалоспорины 1-р бүлгийн эм цефалотин, 2-р бүлгийн эм цефуроксим, 3-р бүлгийн эм цефаоксим натрид дөнгөж
20.3-
57.9% мэдрэг байгаа нь эдгээр эм манай эмнэлгийн практикт хэрэглэгдээд нилээд удаж, энэ хугацаанд бактер тэдгээрт багагүй хэмжээгээр тэсвэржиж буйг харуулж байна. Харин карбапенемийн бүлгийн антибиотик имипенемд
98.1%, аминогликозидийн бүлгийн антибиотик амикацинд
90.4% өндөр мэдрэг байгаа нь уг эмүүд манайд эмнэлзүйн практикт хараахан өргөн хэрэглэж эхлээгүй байгаатай холбоотой гэж үзэж болно.Бид зонхилон тохиолдож буй үүсгэгч болох Грам сөрөг окидаза сөрөг савханцар (гэдэсний бүлийн бактер)-ийн тэсвэржилтийн түгээмэл тохиолдох шалтгаан болох β-лактамазын тэсвэржилтийн генийг ПГУ-аар илрүүлэхэд нийт 92 бактерийн 18(
19.56%)-д blaТЕМ, 11(
11.95%)-д blaSHV, 16(
17.39%)-д blaCTX-M ген илрэв.Пиелонефритийг зонхилон үүсгэж буй бактериудын тэсвэржилтийн гол механизм нь тэдгээр бактер плазмидийн хамааралт β-лактамаза ялгаруулж байгаатай холбоотой ба бактериуд олон антибиотикт хам тэсвэржилт үүсгэж байж болзошгүй байна. Тухайлбал пиелонефритийн зонхилох үүсгэгч E.coli нь нийт тэсвэржилтэй бактерийн генийн 50%-г эзлэж байгаа бөгөөд тэр нь blaTEM, blaTEM+SHV, blaTEM+CTX-M, blaTEM+SHV+CTX-M зэрэг тэсвэржилтийн генүүдийг дангаар нь болон хамаар агуулж байна. Харин тэсвэржилтийн эдгээр генүүд нь манай оронд пиелонефритийн эмчилгээнд сонгон хэрэглэгддэг пенициллиний бүлэг, цефалоспорины бүлэг зэрэг бета-лактамын бүлгийн антибиотикт тэсвэржилт үүсгэсэн ажээ.
Дүгнэлт
1. Хүүхдийн пиелонефрит 3 хүртэлх нас, түүн дотор 2-3 насанд
44.68%, 12-17 насанд
31.81% буюу хамгийн олон тохиолдож байна. Пиелонефритээр өвчилсөн хүүхдийн
69.61% нь охид байна.
2.Пиелонефриттэй нярай хүүхдэд эмнэлзүйн шинж бүдэг, хөхүүл насанд ерөнхий хордлогын шинж давамгайлан тод илэрч байна. Харин цэцэрлэг, сургуулийн бага насны хүүхдэд ерөнхий хордлогын шинж тод бус илэрч, 8-11 насанд өвдөлтийн шинж тод, харин ахлах насанд мэдрэл сульдлын шинж ба өвдөлтийн шинж илүү илэрч байна.
3.Манай оронд хүүхдийн пиелонефритийг зонхилон үүсгэж буй бактер нь бусад орны адилаар E.coli (
59.88%) байна. Хүүхдийн пиелонефритийг үүсгэгчдийн дотор Enterobacteri
26.74%, Proteus
6.40%, P.aeruginosa
4.65%, S.aureus 1.74%, Klebsiella
0.58%-ийг тус тус эзэлж байна.
4.Судалгаанд хамрагдсан ӨҮБЛ ялгаруулдаг бактерт ПГУ-ын шинжилгээгээр blaТEM, blaSHV, blaCTX-M хэвшинжийн тэсвэржилтийн генүүд илэрлээ. β-лактам, аминогликозид, тетрациклин, SXT-ийн тэсвэржилт харьцангуй түгээмэл тохиолдож байна. β-лактамын бүлгийн антибиотикт тэсвэржилт үүсдэг blaSHV, blaTEM, blaCTX-M генийн илрэлт 25-40% байна. Пилонефритийг зонхилон үүсгэгч E.coli нь цефалоспорины 1-р бүлгийн цефалотин, 2-р бүлгийн цефуроксим, 3-р бүлгийн цефотаксим натрид дөнгөж
20.3-
57.9% мэдрэг байгаа нь эдгээр эмэнд бактер нилээд тэсвэржиж, харин карбапенемийн бүлгийн антибиотик имипенемд
98.1%, аминогликозидийн бүлгийн антибиотик амикацинд
90.4% буюу өндөр мэдрэг байгаа нь эдгээр антибиотикийг уг өвчний эмчилгээнд сонгох нь чухал болохыг харуулж байна.
Зохиогч
